Възможностите в ендодонтията и отношението ни към тях

Възможностите в ендодонтията и отношението ни към тях

В ъв времената на „фаст фууд“ и „фаст фешън“ все повече се натъкваме и на „фаст дентистри“ синдрома. Липсата на клинично време, ограничените технически възможности и „недоглеждането“ доста често са причина да се сблъскваме с ятрогенно утежнени зъбни патологии. Едно от показанията за релечение гласи: преценка на шансовете ни за успех. В ерата на бързо развиващата се имплантологична дисциплина това условие все още е на дневен ред. Какви са нашите шансове, невинаги зависи само от това дали сме изпълнили екзактно лечението. Организмът като фактор за оздравителния процес, анатомичните особености на каналната система, които понякога се оказват недостъпни за нашите инструменти, наличието на пукнатини в пулпната камера и в каналите, липсата на феруло, правилният избор за дългосрочно възстановяване – всичко това трябва да ни насочи към вземане на правилното решение за зъба и неговата съдба.

В тази статия е представен случай на пациент със задоволителна орална хигиена и добър зъбен статус, редовно посещавал зъболекар.

При първоначалния преглед пациентът сподели за зъб с дългогодишна история. Преди време зъбът е умъртвен и му е поставена металокерамична коронка. След няколко години друг колега преценява, че коронката е за смяна поради лоша адаптация, и я подменя. Две години по-късно започва проявата на непостоянна, гтъпа“ болка в зъба при хранене и това е причината пациентът да потърси помощ този път. След направата на рентгенова снимка се наблюдава следната патология: металокерамична коронка, която отново е с незадоволителна адаптация и естетика; три сепарирани инструмента в медиалния комплекс от канали; една перфорация на нивото на средната трета, в някой от медиалните канали; дифузно разпространена костна лезия около медиалния корен с вероятен ендодонтски произход; къс коренов трункус и вероятен фуркационен дефект (фиг. 1).

Фиг. 1 Предоперативна снимка.

Фиг. 1 Предоперативна снимка..

При клиничния преглед бе установен болезнен при вертикална и хоризонтална перкусия зъб и недобре изглеждаща коронка. След пародонтално сондиране бе установена фуркационна лезия F1 вестибуларно. Зъбът не беше подвижен.

Планът на лечение включва:

  • отстраняване на металокерамичната коронка;
  • провеждане на инициална фаза на пародонтално лечение;
  • почистване на пулпната камера от всички стари материали;
  • локализиране на сепарираните инструменти, осигуряване на достъп до тях;
  • отстраняване на инструментите от средната трета;
  • локализиране на перфорацията;
  • откриване продължението на канала, в който е създадена перфорацията;
  • обработка на медиалните канали с евентуален байпас на апикално разположения сепариран инструмент;
  • химична обработка;
  • запълване на единия медиален канал до орифициума и на другия – до нивото на перфорацията;
  • почистване на перфорацията и нейното запълване с МТА;
  • запълване на въпросния канал до орифициума;
  • отваряне на дистален канал, почистване на съдържимото;
  • химична обработка и херметично запълване;
  • изработване на временна коронка за периода на проследяване на зъба;
  • след регистриране на добър оздравителен процес – изработка на постоянна коронка, съобразена с необходимостта за почистване на фуркационната зона и добре изразен екватор вестибуларно.

В първото посещение металокерамичната коронка беше отстранена чрез срязване, след което с ултразвук бе почистено много добре зъбното пънче от цимент, подвенечен и надвенечен зъбен камък, стари отлагания, които често се натрупват от просмукване при лоша коронкова адаптация. В този момент бе снет пародонталният статус на зъба. Не бяха сондирани стойности, по-големи от 3 мм вестибуларно и лингвално. Предвид нивото на костта и късия коренов трункус, видими на рентгеновата снимка, имаше предпоставка за по-сериозен фуркационен проблем. Последва почистване на старата обтурация и пулпната камера от старата пълнежна паста. Медиолингвалният канал бе проходен и разширен със системата Мtwo до 35/06, следвайки протокола за работа (фиг. 2).

Фиг. 2 Снимка на почистена пулпна камера, орифициуми и истмус

Фиг. 2 Снимка на почистена пулпна камера, орифициуми и истмус.

В това посещение бе локализиран инструмент в медиовестибуларния канал. Въпреки стремежа ни да осигурим добър визуален достъп до инструмента и последващия път за неговото вадене е важно да мислим за кореновия дентин. От особено значение за здравината на зъба впоследствие е запазването в най-голяма степен на орифициалните триъгълници. След добра подготовка и работа с U-file #20 бе отстранен първият инструмент. Рентгенографията го потвърждава (фиг. 3).

Фиг. 3 Контрола след изваждане на първия инструмент

Фиг. 3 Контрола след изваждане на първия инструмент.

В същия канал се видя и вторият инструмент, заседнал по-апикално и точно в началото на лингвална извивка, неуловима от двуизмерната паралелна снимка. Въпреки че е с по-малка дължина, положението му го направи доста по-труден за отстраняване. Стратегията тук беше първо да се освободи поне 1 мм от инструмента и да му бъде приложена вибрация без докосване на стените на канала. След неговото луксиране деликатно бе освободен малко дентин както от външната, така и от вътрешната кривина на каналната стена. Обилните промивки винаги са от полза. Отстраненият втори фрагмент е потвърден рентгенографски (фиг. 4 и 5).

Фиг. 4 Контрола след изваждане на втория инструмент

Фиг. 4 Контрола след изваждане на втория инструмент.

Фиг. 5 Сепарираните фрагменти

Фиг. 5 Сепарираните фрагменти.

Перфорацията беше локализирана в медиовестибуларния канал. Обикновено е трудно откриването на продължението на истинския канал, но тук беше лесно – в него имаше счупени инструменти (фиг. 6).

Фиг. 6 Истинският медиовестибуларен канал, пълен с хипохлорид, и перфорацията, все още пълна с гутаперка

Фиг. 6 Истинският медиовестибуларен канал, пълен с хипохлорид, и перфорацията, все още пълна с гутаперка.

Последният инструмент отново се оказа в медиовестибуларния канал. Нямаше видимост и не бе разумно да се осигурява такава. Тук по-скоро се нуждаехме от байпас. С C-pilot 08 и лек балансиран натиск, без ротация, постигнах проходимост на пълна работна дължина. Каналът беше разширен с ръчен инструмент до 15/02 и първата машинна пила беше Мtwo 20/06. В най-апикалната зона се чуваше лекото задиране в инструмента, затова употребата на пилата бе с особено внимание. Разширението приключи на 35/06 и въпреки обилните промивки фрагментът остана закрепен някъде в стената. Опитите за освобождаване на фрагмента продължиха с употребата на XP Endo Finisher с основната идея при ротацията си той да откачи инструмента, но и това не сработи. След добра химична обработка взех решение да запълня канала. Беше направен успешен down pack и впоследствие back fill запълване до нивото на перфорацията (фиг. 7 и 8).

Фиг. 7 Запълнени канали, само медиовестибуларният е запълнен до нивото на перфорацията

Фиг. 7 Запълнени канали, само медиовестибуларният е запълнен до нивото на перфорацията.

Фиг. 8 Перфорация и канална заплънка отблизо

Фиг. 8 Перфорация и канална заплънка отблизо.

Доста често след сепариране на инструмент се изкушаваме да направим байпас и да проходим отново канала. Ако това се случи в същия ден вследствие на екзалтираните ни стремежи можем доста лесно да транспортираме канала и да насочим силата на ръчната пила в стената на корена. По този начин неминуемо стигаме и до перфорация. Моят съвет е да спрем, да направим рентгенова снимка и ако все още не сме преодолели емоциите си, да насрочим ново посещение за вадене на инструмента или да реферираме пациента към колега с повече опит. Вероятно това се бе случило и с коментирания тук зъб – сепарирани три инструмента един след друг в един канал и за финал – перфорация. Цялото протежение на перфорацията беше запълнено с гутаперка. Премахнах гутаперката с граздробяване“ на повърхностния слой с помощта на Мtwo Retreatment 25, след което много внимателно и на малки порции премахвах парчета гутаперка с MC K-file 10/04, чийто връх имаше лека извивка за ретентивност. В тази зона на канала перфорациите обикновено се отварят в периодонталното пространство с кос овален профил, при който, след като почистим горната част, е възможно да се появи кървене и това да затрудни почистването на долната триъгълна зона. Няма как да направим компромис с това, какво има в перфорираната зона – трябва да почистим всичко.

След като перфорацията е почистена и медиовестибуларният канал е запълнен до нейното ниво, запълваме перфорацията с MTA на Angelus. Разбъркваме го до консистенция на мокър пясък, пренасяме го на върха на тънък плъгер и с предварително калибриран хартиен щифт го кондензираме. Добре е първите порции да са по-малки, за да контролираме запълването от шупли. След това изрязваме пасващо на площта на MTA чело на хартиен щифт. Напояваме го леко с физиологичен разтвор, поставяме го пасивно върху MTA зоната и изчакваме неговото втвърдяване (фиг. 9).

Фиг. 9 Запълнена перфорация с МТА

Фиг. 9 Запълнена перфорация с МТА.

Внимателно сондираме дали MTA е втвърдил добре. Следва ново намазване на канала със сийлър и запълване с гутаекструдър до орифициума на медиовестибуларния канал (фиг. 10).

Фиг. 10 Рентгенова снимка на запълнената перфорация и канали, окончателно

Фиг. 10 Рентгенова снимка на запълнената перфорация и канали, окончателно.

След приключване на работата по каналите много добре почистваме камерата от каналопълнежната паста, ецваме и обтриваме с памучен тупфер през ецващия гел. Измиваме и подсушаваме добре, правим адхезивен протокол и запечатваме с лилав течен композит всеки орифициум. При медиалния комплекс винаги предпочитам да запечатам добре истмуса между двата орифициума както с гутаперка, така и с композит (фиг. 11).

Фиг. 11 Запечатване на орифициумите с лилав композит

Фиг. 11 Запечатване на орифициумите с лилав композит.

Две седмици след контролата на запълнените канали зъбът е възстановен дефинитивно с ядро от EverXPosterior и композит отвън до зъбно пънче. Пънчето е изпилено и загладено, след което е снет отпечатък и е изработена временна коронка от зъботехник.

Направени са 2 проследяващи снимки за последната година, като първата е след 6 месеца (фиг. 12). Втората е на 1 година и 2 месеца след лечението (фиг. 13).

Фиг. 12 Състоянието след 6 месеца

Фиг. 12 Състоянието след 6 месеца.

Фиг. 13 Състоянието след 1 година и 2 месеца

Фиг. 13 Състоянието след 1 година и 2 месеца

Предстои възстановяване с дефинитивна коронка. Лечението на подобни случаи изисква както огромно търпение от зъболекаря, така и достатъчно съдействие от страна на пациента. Добрата диагноза, алгоритъмът на действиe и разбирането на пациента до голяма степен определят крайния резултат. Този пациент можеше да получи още поне няколко варианта на лечение на случая си. Кой е най-правилният? Може би ще остане загадка.

error: Съдържанието е защитено!