Съвременни възстановителни техники и пълна реконструкция на съзъбието

Използване на златни кепета при мостова конструкция

От проучванията, проведени от Lindhe и Nyman, описани в предишни статии от настоящата поредица, става ясно, че е възможно да бъде постигнат дълъг живот на мостовите конструкции, когато са спазени редица критерии, които биха гарантирали клиничен успех, като например дизайн на оклузията, определяне позицията на препарационните прагове, орална хигиена и така нататък. Друг важен аспект на дългосрочния успех на този тип мостова конструкция е контролът на напрежението върху цимента, което най-често се оказва причина за неуспех. При дизайна на мостовете тип Lindhe/Nyman се използва техниката за изработване на конструкция само върху подвижни носещи зъби. Когато прогнозата за живота на мостовата протеза е под въпрос заради липсата на множество единици или неподвижни мостоносители, може да се използват златни кепета (Robertson, 1986). Тези кепета (още наречени телескопични коронки) първоначално са били използвани за преодоляване на проблемите с успоредността във връзка с посоката на поставяне на фиксираните възстановителни конструкции (Amsterdam, 1974).

Вид на кепетата

Златното кепе представлява тънка около 0.7 мм корона, която се моделира от восък директно върху пънчето, като обикновено се отлива от жълто злато. Кепетата се изработват успоредно едно на друго, като зъботехникът ги обработва с пясъкоструйка, за да се осигури допълнителна ретенция (фиг. 1–3) (Newburg, 1978). Ръбовете обаче се полират, защото ще бъдат открити в устата. Тези кепета се циментират постоянно върху останалите опорни зъби с традиционен твърд цимент, като например цинк фосфатния.

Фиг. 1 Три предни и задни зъба, лекувани ендодонтски.

Фиг. 1 Три предни и задни зъба, лекувани ендодонтски.

Фиг. 2 Златни кепета, обработени с пясъкоструйка, циментирани с фосфат цимент.

Фиг. 2 Златни кепета, обработени с пясъкоструйка, циментирани с фосфат цимент.

Фиг. 3 Три четвърти златни корони като минимална задръжка в долната челюст.

Фиг. 3 Три четвърти златни корони като минимална задръжка в долната челюст.

Големите мостови конструкции са се изработвали по традиционния начин и са се циментирали върху златните кепета с по-мек цимент като цинков оксид и евгенол, например Temp-bond (Kerr). Ако прекомерното напрежение се прехвърли към циментните слоеве, тогава един или повече от тях избирателно ще се нарушат. Обаче, тъй като кепетата са изработени успоредно едно на друго, има сравнително добро задържане на моста дори без цимент. Когато всички циментови слоеве се разрушат и циментът се измие, пациентът обикновено ще продължи да ни посещава за следващо циментиране с мек цимент. Малко вероятно е да се появи кариес под моста, тъй като зъбната структура е защитена от златото. Границите на мостовата конструкция се разполагат над или инцизално на ръбовете на златните кепета, за да се избегнат пародонтални проблеми. Този стил на дизайна на моста обаче изисква по-агресивно препариране на зъбите, тъй като е необходимо да се отстранят още около
0.6 мм за допълнителната дебелина на златото и дистанцията за цимента. Като алтернатива, когато е необходимо, може да се изработи кепе от неблагороден метал, при което дебелината му се намалява до 0.3 мм.

Задържане с винт

Във възстановителната конструкция могат да бъдат включени един или повече винтове, така че, когато настъпи разциментиране, мостовете да не падат от устата, а да се задържат от винтовете. Това дава на пациента допълнително доверие в неговото възстановяване (фиг. 4–6) и е особено полезно в горната челюст. Необходими са внимателни техники за препарация за този вид задържане, тъй като винтът може (в определени ситуации) да извади кепето на зъба, което води до повишен риск от кариес.

Фиг. 4 Мостова конструкция с дъгова стабилизация.

Фиг. 4 Мостова конструкция с дъгова стабилизация.

Фиг. 5 Винтова част, включена в дистално златно кепе.

Фиг. 5 Винтова част, включена в дистално златно кепе.

Фиг. 6 Мост, свързан чрез винт със златното кепе.

Фиг. 6 Мост, свързан чрез винт със златното кепе.

Винтовете обикновено се поставят в крайните мостоносители, които изискват специална препарация на зъбите. Крайният мостоносител се изпилява така, че да е наклонен дистално, като позволява подобен път на поставяне на кепето. Мостовата конструкция обикновено се разциментира от предно-задно направление на силата и следователно пасването на кепето върху зъба ще устои на този тип разместване, като по този начин се поддържа циментовото запечатване между кепето и зъба. Зъботехникът ще изравни успоредността на носещите зъби чрез восъчен моделаж и отливане на златните кепета успоредни помежду им за правилна посока на поставяне на моста.

Приложение

Едно от основните предимства на този тип мостове е гъвкавостта, която те предоставят за възстановяването. На теория мостът може да бъде отстранен чрез изчукване (и отвиване), така че да могат да се лекуват проблеми с опорните зъби и пародонталното заболяване.
По този начин може да се постигне по-лесно пародонтална поддръжка, могат да се провеждат коренови и щифтови лечения без пробиване на суперструктурата и зъбите могат да бъдат отстранени, корените резектирани и мостът може да бъде модифициран преди повторно циментиране (фиг. 7–11).

Фиг. 7 Комбиниран комплексен перио/ендодонтски случай.

Фиг. 7 Комбиниран комплексен перио/ендодонтски случай.

Фиг. 8 Оклузален изглед, показващ останалите компрометирани опори.

Фиг. 8 Оклузален изглед, показващ останалите компрометирани опори.

Могат да бъдат добавени допълнителни опори чрез запояване на нови приспособления за закрепване или прикачване и да се предвидят бъдещи модификации (Kaldahl, 1985). Имайте предвид обаче, че този тип мост не може да бъде отстранен за добавяне на керамика без повишен риск от фрактура на материала, докато е в пещта, поради замърсяване със слюнка. При многочленни мостове, циментирани върху подвижни мостоносители, често не може да се постигне адекватно пасване, освен ако не се използват допълнителни отливни щифтове в процеса на леене на скелето Алтернатива е използването на кепета, при които недоброто пасване и циментово запечатване на моста имат по-малко вредни последствия (Faucher, 1983). Този тип мост често се използва като временно решение, докато около носещите зъби се поставят импланти, за да може пациентът да премине от мост, поддържан от зъби, към мост върху импланти, без да е необходима снемаема временна протеза.

Фиг. 9 Златните кепета, циментирани в устата с цинк-фосфат цимент.

Фиг. 9 Златните кепета, циментирани в устата с цинк-фосфат цимент.

Фиг. 10 Оклузален изглед.

Фиг. 10 Оклузален изглед.

Фиг. 11 Мостовата конструкция с дъгова стабилизация, циментирана върху кепетата с Temp-bond като дългосрочно временно възстановяване преди окончателното имплантно лечение.

Фиг. 11 Мостовата конструкция с дъгова стабилизация, циментирана върху кепетата с Temp-bond като дългосрочно временно възстановяване преди окончателното имплантно лечение.

Фиг. 12 Пациент с множество липсващи зъби.

Фиг. 12 Пациент с множество липсващи зъби.

Естетика

Естетиката може да бъде компрометирана от този тип мост, тъй като, както беше споменато по-горе, се изисква допълнително изпиляване на зъбите (което невинаги е възможно) и има и две препарационни граници. В идеалния случай тези две препарационни граници би трябвало да са от метал и да бъдат разположени супрагингивално за поддържане на добро пасване и хигиена и не биха компрометирали естетиката, ако пациентът има ниска линия на усмивката (фиг. 14–23). Ако допълнителното изпиляване на зъбите не бъде извършено, тогава може да се получи свръхконтуриран мост или да се вижда излишно количество непрозрачен порцелан по лабиалната повърхност.

 

Фиг. 13 Диагностичен восъчен моделаж.

Фиг. 13 Диагностичен восъчен моделаж.

Фиг. 14 Водач за изпиляването на зъбите.

Фиг. 14 Водач за изпиляването на зъбите.

Фиг. 15 Препарирането на три зъба за кепетата от моста.

Фиг. 15 Препарирането на три зъба за кепетата от моста.

Фиг. 16 Сребърно покритие – преден изглед.

Фиг. 16 Сребърно покритие – преден изглед.

Фиг. 17 Сребърно покритие – страничен изглед отляво.

Фиг. 17 Сребърно покритие – страничен изглед отляво.

Фиг. 18 Кепетата и имплантните надстройки – страничен изглед отдясно.

Фиг. 18 Кепетата и имплантните надстройки – страничен изглед отдясно.

Фиг. 19 Кепетата – страничен изглед отляво.

Фиг. 19 Кепетата – страничен изглед отляво.

Фиг. 20 Завършената мостова конструкция – преден изглед.

Фиг. 20 Завършената мостова конструкция – преден изглед.

Фиг. 21 Завършената мостова конструкция – страничен изглед отляво

Фиг. 21 Завършената мостова конструкция – страничен изглед отляво

Фиг. 22 Кепетата, циментирани в устата – фосфат цимент.

Фиг. 22 Кепетата, циментирани в устата – фосфат цимент.

Фиг. 23 Мостовата конструкция, циментирана върху кепетата с „мек“ цимент.

Фиг. 23 Мостовата конструкция, циментирана върху кепетата с „мек“ цимент.

Заключение

Златните кепета могат да бъдат отлично дългосрочно или временно възстановяване, тъй като те предпазват зъба от кариес и неуспех при циментирането. Поддръжката се улеснява от възможността за премахване на супраструктурата при необходимост. Естетиката често може да бъде компрометирана от необходимостта от по-голямо изпиляване на зъбите и често от двете видими метални граници.

Благодарности
Бих искал да благодаря на Martin Fletcher, Bradley Moore и John Wibberley за тяхната помощ при тези случаи.

 

error: Съдържанието е защитено!