Пластична пародонтална хирургия: Лечение на гингивална рецесия с помощта на тунелна техника, съединителнотъканен графт и амелогенини

Терапевтичният подход при гингивална рецесия изисква лечебен план, включващ базисно лечение, което да е насочено към етиологичните фактори, и най-подходящата пластична пародонтална хирургия при всеки специфичен случай.
Контролът върху оралния биофилм, предходно проведеното стабилизиране на пародонта, използването на увеличителни средства и микрохирургични инструменти за работа в тъканите, биламинарното кръвоснабдяване на съединителнотъканния графт, освобождаването на долния лабиален френулум, обработката на кореновите повърхности с протеинови деривати от емайлов матрикс, внимателното зашиване без опъване на тъканите и сътрудничеството на пациентката бяха ключовите фактори за постигнатия краен резултат от лечението.
Целта на тази статия е да представи един клиничен случай на гингивална рецесия, лекувана със съединителнотъканен графт и амелогенини, както и оценката на получения резултат.

Въведение

Гингивалната рецесия (ГР) се дефинира като „оголване на корена на зъба вследствие на мигрирането на гингивалния ръб в апикална посока до емайло-циментовата граница“. Протича в локализирана и генерализирана форма и много често компрометира денталната и гингивалната естетика, също така води и до повишена чувствителност на зъбите1, 2.
ГР има мултифакторна етиология, свързана с различни фактори, които водят до появата ѝ. Установено е, че най-малко четири групи се асоциират с развитието на ГР: анатомични фактори (липса на кератинизирана гингива, мускулна инсерция в близост до гингивалния ръб, неправилно подреждане на зъбите, тънка или липсваща вестибуларна пластинка, проминиращ корен); фактори, произтичащи от възпалителен процес (гингивит в резултат от натрупване на плака; пародонтит); ятрогенни фактори (напр. протезиране, ортодонтско лечение); фактори, свързани с травма (грубо четкане или механични травми)3.
Елиминирането на причинните фактори и подробното разясняване на пациента са толкова важни, колкото и правилното изпълнение на пластичната пародонталнохирургична интервенция4-6.
Според първия Европейски консенсус за пародонтално лечение от 1994 г. индикациите за лечение на ГР са:

  • подобряване на оралната хигиена (превенция от възникване на гингивит и коренов кариес);
  • естетични или ортодонтски проблеми;
  • повишена чувствителност.

Оголеният корен при ГР не застрашава непременно живота на зъба, ако се запази оставащата кост и се контролира оралният биофилм. Но от пародонтална гледна точка индикации за лечение има при задълбочаване на рецесията и/или е затруднено адекватното провеждане на оралната хигиена. (Freeman и кол., 1999).
През последните десетилетия са разработени много хирургични техники за лечение на ГР (Sullivan & Atkins 1968, Langer & Langer 1985, Raetzke 1985, Allen 1994, Zabalegui 1999 и др.)
Най-широко използваната класификация на гингивалните рецесии принадлежи на Miller. Тя се базира на най-апикалната позиция на гингивалния ръб на рецесията спрямо мукогингивалната граница и на количеството загубени тъкани (гингива и кост) в интерпроксималните зони, съседни на рецесията7.
Пълно покритие се постига, когато гингивалният ръб се разположи на нивото на емайло-циментовата граница, дълбочината на сондиране на гингивалния сулкус е по-малка от 2 мм и когато не се наблюдава кървене при сондиране8. Тогава крайният изход от хирургичното лечение на ГР се представя като сполучлив (тоест средният процент от корена, който е покрит). Крайният резултат от хирургичната интервенция зависи от вида на рецесията по класификацията на Милър. Факторите, свързани с използваната хирургична техника – опъване на тъканите и дебелина на ламбото – могат също да повлияят резултатите от лечението (Pini Prato и кол. 2000).
В тази статия е представен клиничен случай с контролен преглед 6 месеца след извършването на модифицирана коронарно преместена тунелна техника и съединителнотъканен графт (субепителен) + протеинови деривати от емайлов матрикс (Strauman Emdogain) за лечение на множествени гингивални рецесии във фронталния участък на долна челюст.

Описание на клиничен случай

Към клиниката ни беше насочена 35-годишна пациентка в добро общо здраве, непушач. Основните ѝ оплаквания бяха чувствителност на корените, дискомфорт и болка при четкане на долните предни зъби. Между 2003 и 2009 година на пациентката е провеждано ортодонтско лечение. Симптомите, за които съобщаваше тя, са започнали след това лечение. При прегледа в долния преден секстант се наблюдаваше следното:
Гингивална рецесия клас II по Miller на зъб #31 с широчина 2.5 мм и дълбочина 4 мм; Клас I на зъби #41, 32 с размери 2 мм x
2 мм. Локализирано гингивално възпаление и депозити от зъбен камък върху кореновата повърхност на зъби #31, 41. Тънък пародонтален биотип, липса на прикрепена гингива (фиг. 1).

Фиг. 1 Първоначално състояние. Долен преден секстант.

Фиг. 1 Първоначално състояние. Долен преден секстант.

Диагнозата и предложеният план на лечение бяха подробно обяснени на пациентката: базисна пародонтална терапия и пластична пародонтална хирургия – модифицирана коронарно преместена тунелна техника (MCAT – Modified coronally advanced tunel technique) в този случай (Zuhr и кол. 1999, Aroca и кол. 2010, Sculean и кол. 2014, 2015) + съединителнотъканен графт и протеинови деривати от емайлов матрикс. Обсъдена беше възможността да се използват и други материали за графт като ксенографт и алографт.

Подготвителната фаза на лечението включваше:

Инструктиране на пациентката за контрола на зъбната плака, почистване на зъбния камък (фиг. 2, 3), профилактика и използване на мека четка и необходимите почистващи средства за интерденталните пространства във всеки сегмент. Лечението се проведе в четири сеанса, веднъж седмично, а резултатите се виждат на фиг. 3.

За хирургичната интервенция беше избрана тунелната техника (MCAT) + съединителнотъканен графт, взет от небцето. Предимството на този хирургичен подход е, че не се инцизират или рефлектират много папили в границите на хирургичното поле, като така се минимализира рискът от загуба на височина на папилите в критичните зони.
Хирургичната интервенция беше извършена под местна анестезия. На всичките зъби, планирани за покриване на корените, беше извършено почистване и заглаждане на кореновите повърхности. След това беше повдигнато мукопериостално ламбо с помощта на няколко ножа за тунелна препарация над мукогингивалната граница, като така се запазват интактни интерденталните папили и се създава тунелно ламбо (фиг. 6, 7).

След това тунелът беше разширен апикално и латерално в сплит ламбо, като се сепарираха и освободиха всички прикрепени мускулни и колагенови влакна от вътрешната част на ламбото. След внимателно подкопаване, но без да се нарушават интерденталните папили, тунелното ламбо беше мобилизирано, така че да е възможно пълно коронарно преместване без опъване. Кореновите повърхности бяха обработени с EDTA 24% за 2 мин. (PrefGel) и протеинови деривати от емайлов матрикс (EMD).
От небцето беше взет субепителен съединителнотъканен графт (ССТГ). Графтът беше отделен с единичен разрез и след това беше потопен в EMD за 5 минути. Донорското място беше зашито с конци Selaron 5/0.
ССТГ беше въведен в реципиентното място и фиксиран с конци Prolene 7-0 и 6-0.
Пациентката беше инструктирана да приеме ибупрофен от 600 mg 30 минути преди операцията, 6 часа след нея и на всеки 12 часа през следващите дни, както и да използва вода за уста (0.12% хлорхексидин глюконат) два пъти дневно в продължение на 15 дни. След една седмица бяха свалени конците от донорското място, а 14 дни след интервенцията – и останалите конци.

Пациентката беше проследявана всяка седмица през първия месец и след това всеки месец до третия. Оздравителният процес протичаше без особености. Пациентката не съобщаваше за болка или сериозен дискомфорт през постоперативния период. Две седмици след хирургичната интервенция цветът на тъканите изглеждаше хомогенен (фиг. 10, 11). Шест месеца след лечението стабилността и дебелината на гингивата бяха нормални, което беше доказателство за поддържане на добра орална хигиена на мястото и за стабилност на гингивалните тъкани, получена с графта (фиг. 12, 13).

Заключение

За постигане на успешни крайни резултати след всяко лечение е необходимо да се анализират всички етиологични фактори. Подготвителната фаза на пародонталната терапия е фундаментална стъпка при лечение на гингивална рецесия. В ежедневната грижа за устната кухина трябва да бъдат въведени подходящи техники за орална хигиена. Хирургичното лечение е препоръчително в случаите, когато рецесията поражда естетични смущения или води до поява на повишена чувствителност на корените. Субепителните съединителнотъканни графтове са златен стандарт в пластичната пародонтална хирургия, тъй като те модифицират дебелината на тъканите, увеличават кератинизираната гингива и водят до по-добро кореново покритие. С помощта на MCAT предсказуемо се покриват единични или множествени рецесии. Поддържащата пародонтална терапия е изключително важна за предотвратяване на възпалителни процеси, които могат да увеличат риска от рецидивиране на рецесиите.

Редакционна бележка: Пълен списък с препратките е наличен при издателя.

error: Съдържанието е защитено!