Нехирургично лечение на клас III малоклузия с хиподонтия на латералните резци

Клас III малоклузиите се класифицират в 4 категории според скелетните и зъбните съотношения като (1) преразвита мандибула, (2) максиларна недостатъчност, (3) комбинация от двете или (4) нормални съотношения между челюстите1-3. Честотата на клас III малоклузиите е между 1 и 10% според етноса, пола и възрастта. Етиологията може да бъде скелетна или дентоалвеоларна4. Хиподонтията на горните латерални резци се среща в 1.6 до 9.6%5,6 в постоянно съзъбие и има връзка между размера на максилата и хиподонтията в горната челюст6.

Двата възможни терапевтични подхода при възрастни пациенти с клас III малоклузия са ортогнатна хирургия или камуфлажно ортодонтско лечение7. Който и от двата варианта да се избере, е важно ъгълът на конвексност (ANB) да нарасне така, че да има по-голямо увеличение на дължината на горната устна, за да се подобри профилът на лицето8. Понякога обаче е трудно да се предвиди резултатът, който може да се получи от лабиалната инклинация на горните резци и последващия негативен ефект върху усмивката на пациента9, както и от ретрузията на мандибуларните резци с негативен ефект за пародонта.

Предизвикателство е да се разреши задоволително случай на клас III малоклузия, съчетана с липсващи горни латерални резци, така че да се подобри лицевият профил при наличната компресия на горната челюст. При подобни пациенти се препоръчва комбинация от ортогнатна хирургия и ортодонтско лечение заедно с мостова конструкция или импланти10.

Имайки предвид, че в този доклад на клиничен случай пациентката не пожела ортогнатна хирургия, нито отваряне на място по ортодонтски път за поставяне на импланти, беше препоръчано алтернативно камуфлажно ортодонтско лечение. Този доклад на клиничен случай цели да илюстрира лечението на клас III малоклузия с хиподонтия на горните латерални резци, като се приложи обикновен клас III функционален апарат за корекция в предно-задна посока, последвано от самолигиращи брекети.

 

Диагноза и план на лечение

Пациентката е 30-годишна жена с конкавен профил и недоразвита максила, с къса горна устна и протрузивна долна устна, тъп назолабиален ъгъл, скелетна максиларна недостатъчност и мандибуларна прогнатия. Зъбно пациентката беше клас III с изразено струпване, кръстосана захапка във фронта, 1 мм девиация на средната линия, средно изразена крива на Шпее и хиподонтия на горните латерални резци, която се потвърди на ортопантомографията (фиг. 1а–й, таблица 1).

 

 

Целите на лечението включваха подобрение на лицевата естетика на пациента, корекция на клас III малоклузията само по ортодонтски път, намаляване на конкавитета на профила ѝ и осигуряване на по-голяма пълнота на горната устна, корекция на кръстосаната захапка във фронта, дистализиране на задния сегмент на долната челюст, развиване на горната челюст, затваряне на разстоянията на липсващите латерални резци, моделиране на канините като латерали и на първите премолари като канини.

Тъй като пациентката отказа препоръчаните ѝ по-инвазивни варианти и избра камуфлажно лечение, беше предупредена, че задоволителният резултат зависи от стриктното ѝ изпълнение на лечебния протокол и особено носенето на ластици.

Последователност на дъгите

Лечението следваше последователността, предложена от Carriere System (Henry Schein Orthodontics), само че в този случай първата използвана дъга беше 0.016 in вместо 0.014 in. Всички дъги бяха топло активиращи, като бяха избрани по-ниски температури на активиране с увеличение на размера на дъгата, за да се ограничи силата, разпределена в периодонциума:

 

  • 0.016 in. Cu Nitanium (27° C)
  • 0.014 × 0.025 in. Cu Nitanium (27° C)
  • 0.017 × 0.025 in. Cu Nitanium (35° C)
  • 0.019 × 0.025 in. Cu Nitanium (35° C).

 

Лечебна последователност

Лечението започна с едновременното приложение на Carriere Motion 3D Class III Appliance (Henry Schein Orthodontics) за корекция на сагиталните съотношения и Carriere SLX (Henry Schein Orthodontics) 0.022 in. Бяха фиксирани фабрични MBT пасивни самолигиращи брекети, като в горна челюст беше поставена 0.016 in. Cu Nitanium дъга за опора. Motion 3D Class III appliance беше фиксиран директно за долните кучешки зъби и първите молари и бяха включени 6 oz, 0.25 in. интраорални 3 клас ластици за канюлите на горните втори молари.

 

 

 

За нивелирането и подравняването на горната зъбна дъга беше ползвана 0.016 in. Cu Nitanium дъга, а медиално на канюлите на първите молари двустранно бяха поставени стоп-чупки, за да се постигне придвижване напред на горната челюст. Благодарение на кооперативността от страна на пациентката се постигнаха правилни съотношения за 4 месеца; обратният овърджет се коригира до ръбцова оклузия за 5 месеца  (фиг. 2а–в). В този момент Motion appliance-ът беше свален и бяха фиксирани фабрични Carrier SLX 0.022 in. MBT самолигиращи се брекети в долната зъбна дъга (фиг. 3а–в).

 

 

Резултати от лечението

16 месеца по-късно лечението приключи със значително подобрение на профила на пациента, корекция на максиларната недостатъчност, кръстосаната захапка във фронта и клас III малоклузията, с по-голяма напълненост на горната устна, балансирана линия на усмивката, задоволителни гингивални граници, нивелиране и добри съотношения в сагитална и вертикална посока в предния участък. Беше постигната добра оклузия, като кучешките зъби бяха оформени като липсващите латерални резци, а първите премолари бяха преместени и оформени като кучешки зъби (фиг. 4а–в).

 

 

 

За да се променят анатомичните контури на кучешките зъби и първите премолари, извършихме гингивопластика с диоден лазер, после премахнахме върха на кучешките зъби и оформихме дисталните и медиалните им стени с композитен материал. Най-накрая изпилихме и реконтурирахме палатиналния туберкул на първите премолари, за да предотвратим предварителни контакти при функционална оклузия (фиг. 5а–й; таблица 2).

 

 

Дискусия

Много клас III пациенти избират да не се подложат на инвазивно лечение, което включва хирургия, екстракции и/или импланти, особено ако лечението засяга горните фронтални зъби, които се считат за най-важни за цялостната естетика на усмивката. Когато са налични подобни естетични проблеми, е важно ортодонтите да имат достатъчно квалификация, опит и отношение към лицевата естетика, за да могат да предложат по-консервативни решения, тъй като, ако подобни проблеми не се разрешат правилно, могат негативно да повлияят на емоционалното състояние и самочувствието на пациента.

Позицията на горните и долните резци определя лицевата хармония и красивата усмивка. Постигането на добър резултат при липсващи горни латерални резци е предизвикателство, особено при намалена дължина на зъбната дъга, заради липсата на тези важни зъби.

Лечебният план при случаи с максиларна недостатъчност, съчетана с хиподонтия на латералните резци, обикновено изисква отваряне на място за поставяне на импланти. Основният проблем при такъв план е, че е невъзможно да се предскаже кога, до каква степен и при кои пациенти ще се появят нежелани промени в меките или твърдите тъкани около порцелановите корони върху имплантите, които са особено забележими при горните фронтални зъби. Чести са биологичните и техническите усложнения и могат да се появят само след няколко години12.

Добра алтернатива е затварянето на пространствата с изтеглянето на горната челюст и последващото превръщане на канините в липсващите латерални резци. Ако се изпълни прецизно, при този вариант се избягва гингивална рецесия, която може да придружи поставянето на имплант, както и разкриване на метала на корони, мостове или импланти, което след време се получава при някои ресторации.

Обикновено когато клиницистите лекуват клас III пациенти с максиларна недостатъчност, те избягват затварянето на пространства заради възможните нежелани ефекти върху профила. Едновременното използване на Motion 3D Class III Appliance и SLX брекети за биомеханично подходящи случаи елиминира тези странични ефекти, като подобрява едновременно оклузалните и естетичните взаимоотношения между долната и горната челюст11, отколкото само да неутрализира възможните странични ефекти от отварянето на място за импланти.

Камуфлажното ортодонтско лечение може да доведе до протрузия8 на горните резци (което създава представа на скъсяване на горната устна), както и ретрузия на долните резци със странични ефекти върху пародонта. Ефектът на Carriere Motion 3D Class III Appliance е дистализиране на долночелюстните сегменти от молар до кучешки в блок с интрузия на долните молари, екструзия на канините и ретрузия на инцизивите, в резултат на което се постига обратна на часовниковата стрелка ротация на оклузалната равнина в дисталните участъци, което води до значително подобрение на конкавния профил11.

В клас III случаите избирането на брекети вместо алайнери за опора и фиксирането им едновременно с функционалния апарат дистализира задния сегмент на долната челюст, като контролира торка на горните резци11 и затваря пространствата и в същото време придвижва максилата напред и дава пълнота на горната устна.

 

Заключение

Лечението с Carriere Motion 3D Class III Appliance е ефективно за корекция на клас III малоклузии при възрастни пациенти и осигурява задоволителни естетически и функционални резултати. Прилагането на Carriere Motion 3D Class III Appliance в комбинация със самолигиращи Carriere SLX брекети е биомеханично ефикасно средство за лечение на случаи с максиларна недостатъчност.

Сравнено с алтернативните варианти, които включват комбинация от хирургия и конвенционална ортодонтия за създаване на място за импланти или мостове, тези апарати могат значително да намалят времето за лечение на клас III пациентите. При случаи на хиподонтия на горни латерални резци предложеният подход е ефикасна алтернатива за затваряне на пространствата с хармонизиране на профила на пациента и корекция на клас III малоклузията.

Редакционна бележка: Пълен списък с препратките е наличен при издателя.

error: Съдържанието е защитено!