Хирургично лечение без апикоектомия в ендодонтската микрохирургия

Хирургичното ендодонтско лечение представлява терапевтична процедура, която се прилага при зъби с апикален периодонтит и може да има показания при зъби, при които проведеното ендодонтско лечение не е било успешно, както и при зъби, при които нехирургичният подход крие голям риск от неуспех7, 16, 35. Обикновено процедурата се състои от няколко етапа и включва ретроградна заплънка, която се извършва след резекция на корена, след което следва ретроградна препарация на кореновия канал6.
Също така при наличието на истински периапикални кисти е наложително да се извърши хирургично лечение, тъй като вероятността такива кисти да се излекуват с конвенционално кореново лечение е по-малка, защото те са самостоятелни и вече не зависят от наличието или отсъствието на инфекция в кореновия канал10, 30, 28. Именно затова много автори смятат, че хирургичната интервенция е необходима при лечението на истински периапикални кисти17, 23, 27, 29.
Ограниченията на периапикалната рентгенография са довели до силния интерес към конично-лъчевата компютърна томография (CBCT) и приложението ѝ в ендодонтията. Изглежда, че броят на изследванията със CBCT, които се правят всяка година, постепенно нараства с увеличаване на информираността на потребителите и резолюцията на изображенията и същевременно с намаляването на цената на процедурата32. CBCT е от помощ, макар и не инструментална, при диференциалната диагностика на кистозните лезии. CBCT
изображенията позволяват да се постави сравнително точна диагноза между кистите и грануломите15. Simon и кол. установяват, че CBCT може да даде по-точна диагноза от биопсията и хистологията, като по този начин позволява да се постави диагноза без намесата на инвазивна хирургия и/или необходимостта да се изчаква една година, за да се види дали нехирургичното лечение ще се окаже ефективно33.
В тази статия ще опишем един нов подход в ендодонтската хирургия, насочен към запазване интегритета на апикалната част на корена и пълно отстраняване на кистата или кистите. Ще илюстрираме този подход със серия от клинични случаи, които показват предоперативното състояние и постоперативния оздравителен процес.

Техника за хирургично лечение без апикоектомия

Когато в кабинета пристигне пациент с признаци за кистозна лезия, която се вижда на периапикалната рентгенография – светла сянка, обхващаща апекса, с ясни тъмни граници, с данни за деструкция на периодонталния лигамент (ПДЛ) и свързаните с това симптоми, които се потвърждават от клиничното изследване – тук влизат отрицателният тест за виталитет на пулпата, слабата подвижност като признак за некротична пулпа, наличието на дренаж на кистозна течност при разкриване на ендодонтски достъп, тогава има показание за хирургично лечение, а терапевтичният подход без апикоектомия може да се окаже предпочитаният вариант.*
Освен това счита се, че признаци като наличие на фистула, наличие (и рецидив) на оток, раздуващ се периферно като балон при натиск с пръст, анамнеза за проведено безуспешно лечение потвърждават наличието на истинска периапикална киста.
За да се потвърдят всички диагностични данни, при пациенти в такова състояние се прави изследване със CBCT и се оценяват резултатите.
След като се потвърди наличието на кистозни лезии и диагнозата се обясни на пациента наред с вариантите за лечение, се взема информирано съгласие за провеждане на комбинирано лечение – ендодонтско и хирургично.
На пациентите се назначава час за интервенцията и се инструктират да вземат първата доза антибиотик 1 ден преди посещението. Също така пациентите се инструктират да вземат 800 мг ибупрофен 30 минути преди да започне лечението.
Лечението се извършва под местна анестезия с адреналин 1:100 000, инфилтриран под периоста. Но ако няма фистула, свързана с въпросната кистозна лезия, би било по-добре да се започне с разкриване на ендодонтски достъп, който ще даде възможност за дренаж и намаляване на налягането в лезията, като по този начин е по-безопасно предстоящото изпълнение на анестезията.
След това се преминава към изолация на зъба или зъбите с кофердам и препариране на ендодонтски кавитет, след което се продължава с почистването и оформянето на кореновите канали чрез ортограден достъп. Конвенционалното ендодонтско лечение е задължително условие за успешно едносеансово хирургично лечение без апикоектомия.
По време на ендодонтското лечение се прави иригация с отрицателно налягане с помощта на системата EndoVac (Sybron Endo), тъй като тази система безопасно доставя иригантите до апикалния край на кореновите канали25. Иригацията се извършва съгласно протокола за иригация „A“, при който се редуват натриев хипохлорит, стерилна вода (или физиологичен разтвор) и EDTA34. След като се определи електромеханично работната дължина, микроканюлите се поставят на работната дължина25, като така е възможно да се почистят цялостно апикалната трета и апексът.
След приключване на етапите на препарация и иригация в ендодонтския кавитет се поставя временна обтурация и кофердамът се премахва. Отлага се обтурацията на канала, тъй като на този етап все още не е достатъчно сух.
Това, което следва, е хирургично лечение без апикоектомия. След интрасулкуларна или папиларна инцизия (в зависимост от размера на лезията) се отпрепарира триъгълно или правоъгълно букално ламбо в пълна дебелина. Ако кистата не е перфорирала букалната кортикална пластика, с помощта на наконечник с водно охлаждане се изборва кортикалната кост и се разкрива кистата.
Кистата се енуклеира изключително внимателно, за да се запазят циментът на корена и влакната на периодонциума, закотвени в кореновата повърхност.
След отстраняване на цялата киста експонираната част от кореновата повърхност се промива първо с нормален физиологичен разтвор и след това се обтрива с лимонена киселина за 30 секунди, нанесена с микрочетка.
След това цялото място се промива обилно със стерилна вода или нормален физиологичен разтвор, а ламбото временно се затваря, без да се зашива.
Зъбът или зъбите отново се изолират с кофердам за отстраняване на временната обтурация и повторно изпълнение на целия протокол за иригация „A“ с помощта на EndoVac.
След приключване на втория цикъл иригация и подсушаване на кореновия канал се ажустира мастер щифт и се обтурира херметично корено-каналната система чрез топла вертикална кондензация.
След това се поставя временен обтуровъчен материал в ендодонтския кавитет и се премахва кофердамът.
Последният етап се състои от повторно рефлектиране на ламбото, като се проверява за наличието на значителна екструзия, която е необходимо да бъде премахната. Когато е осигурена чистотата на раната, ламбото се зашива с монофиламентен конец 5.0 и/или 6.0 и се предписват постоперативни медикаменти (пациентите се инструктират да продължат приема на антибиотик за още 7 дни, ибупрофен 400 мг на всеки 4 часа за следващите 24 до 36 часа и да започнат да изплакват устата си с вода за уста без алкохол 24 часа след процедурата).

Дискусия

Апикалният периодонтит (АП) е възпалителна/имунна реакция в апикалния периодонциум, която най-често се причинява от вътреканални микроорганизми. В резултат на това настъпва резорбция на костта апикално, което е изява на защитните механизми, целящи да ограничат разпространението на инфекцията, и на рентгенография се представя като просветление27, 18.
Тъй като АП обикновено протича асимптоматично, често пъти се открива само при рутинно рентгеново изследване4. В този ред на мисли рентгеновата диагностика е изключително важна за успешното и навременно поставяне на диагнозата апикален периодонтит. В исторически план тя се е свеждала само до периапикални и панорамни рентгенографии1.
Също така рентгеновото изследване играе изключително важна роля през всичките етапи на ендодонтското лечение – от поставянето на диагноза до оценка на дългосрочните резултати от оздравителния процес. В съчетание със симптоматиката крайният резултат се оценява, като се сравняват предоперативните и/или следоперативните рентгенографии, направени непосредствено след лечение, с рентгенографиите, които се правят на контролните прегледи13, 20.
Диагностичната стойност на рентгенографиите, направени преди лечение, зависят от това колко добре отразяват хистологичните промени, настъпили вследствие на АП. Проведените изследвания за корелацията между хистологичните промени и рентгеновите изяви установяват, че липсата на рентгенови признаци не изключва апикален възпалителен процес, а рентгеновите изяви са винаги по-малко от размерите на хистологичните изменения на лезията23, 25-27. Патогномоничните за АП белези включват рентгенови промени в спонгиозата около корена и променените форма и ширина на периодонталното пространство3, 8, 12, 14.
Но въпреки това периапикалните рентгенографии и панорамните снимки си имат своите ограничения, като например суперпониране и изкривяване на важни структури, които най-често маскират лезиите19, 22. Също така лезиите в спонгиозата невинаги се откриват чрез тези рентгенови техники5. Следователно в някои случаи може да е налице обширна костна резорбция дори когато липсват рентгенографски данни за това5. Представянето на периапикалните тъкани на рентгенография зависи от суперпонирането на анатомични структури и вариабилността в плътността и релефа на подлежащата кост13, 20.
Тези ограничения на периапикалната рентгенография са довели до силния интерес към CBCT.
Благодарение на CBCT днес могат да се визуализират анатомични структури в 3 измерения с по-висока резолюция. Това доведе до повишаване на цялостната ефективност на диагностичния процес и вече е възможна ранна диагностика в някои клинични ситуации26, 31. В ендодонтската практика е предложенo образно изследване със CBCT с ограничено поле на видимост (ОПВ) за диагностика при пациенти с противоречива и неспецифична клинична симптоматика31.
Постхирургичният оздравителен процес на ексцизионната рана след перирадикуларна хирургия води до оздравяване на дентоалвеоларния комплекс (т.е. ново изграждане на апикален прикрепващ апарат) и алвеоларната кост (т.е. репарация на трабекуларната и кортикалната кост)2.
Отлагането на цимент върху корена се счита за най-важния етап в оздравителния процес на дентоалвеоларната рана2. Следователно създаването на благоприятна среда за протичането на циментогенеза би трябвало да ускори оздравителния процес след хирургично ендодонтско лечение.
В пародонталната хирургия деминерализацията на дентина води до по-бързо образуване на нов съединителнотъканен аташман чрез свързване на експонирания дентинов колаген с нови колагенови влакна, образувани по време на оздравителния процес, и ранно отлагане на цимент по дентиновата повърхност10.
Установено е, че деминерализацията на кореновата повърхност с лимонена киселина ускорява циментогенезата и подпомага оздравителния процес в раната чрез експониране на колагеновия матрикс, който стимулира прикрепянето и растежа на фибробластите10.
При сравняване на лимонена киселина с EDTA и само лимонена киселина за кондициониране на корена последната е показала най-добрите резултати при отстраняване на замърсяващия слой и стабилизиране на кръвния коагулум. EDTA инхибира стабилизирането на коагулума по кореновата повърхност и със сигурност има остатъчна активност, след като веднъж вече е отслабил адхезията на коагулума към корена, дори и след кондициониране с лимонена киселина. И така, EDTA може да се използва за неутрализиране на ефектите на лимонената киселина върху периодонталните клетки, без да засяга стабилизирането на коагулума, докато използването на лимонена киселина самостоятелно може да подпомогне стабилизирането на коагулума и да се отрази благоприятно върху крайния резултат24.
Други изследователи също посочват, че лимонената киселина стабилизира коагулума по кореновата повърхност, който действа като матрикс за развитието на съединителнотъканните клетки21.
Що се отнася до начина на въвеждане на лимонената киселина, по-добри резултати за експониране на колагена са получени при четкащо нанасяне на 25% лимонена киселина за 3 минути в сравнение с другите начини на приложение9.
Иригацията се извършва с устройство за отрицателно налягане – EndoVac (Sybron Endo), тъй като то доставя безопасно иригантите до апикалния край на кореновите канали25.
Устройството се състои от накрайник за доставяне/евакуиране, прикрепен към иригационна игла и високодебитната аспирация на денталния стол. С макро- (в коронарната и средната трета) или микроканюла (в апикалната трета), свързани с аспирацията, иригантът, въведен в пулпната камера, се изтегля чрез отрицателно налягане надолу по канала в накрайника на канюлата и се отстранява чрез аспирационната тръба, като по този начин се избягва опасността от екструдиране на ириганта извън кореновия канал, където се губи бариерата от ПДЛ и по този начин използването на конвенционалните методи за иригация би могло до доведе до изтласкването на химикали към откритото хирургично поле25.

Доклади от клинични случаи

След поставяне на диагнозата периапикална киста на пациента се съобщава за ситуацията и различните етапи на лечение. Когато/ако се получи информирано съгласие от пациента, лечението може да започне.

Клиничен случай 1

Към нашата клиника беше насочена пациентка с оток от палатиналната страна в областта на горния латерален резец отляво (фиг. 1a и б). Аксиалните срезове на снимките от 3D скенера разкриваха наличието на изключително обширна зона от загубена кост на нивото на апекса на горния латерален резец
(фиг. 1в), както и на нивото на горните два централни резеца (фиг. 1г).
След поставяне на анестезия беше въведена спринцовка в палатиналната лигавица и беше аспирирано голямо количество гной.
След изпълнение на етапите на комбинираното лечение (ендодонтско и хирургично без апикоектомия), както бяха описани по-горе, остана експонирана голяма част от корените, особено тези на латералния и централния резец. Ламбото беше зашито, без да се прави аугментация или поставя графт в големия дефект.
Непосредствено след операцията бяха направени рентгенографии (фиг. 1д и е), както и на контролния преглед след една година (фиг. 1ж и з) за оценка на оздравителния процес.
На контролния преглед след една година се виждаше образуването на кост около зъбите и на нов ПДЛ, а рентгенографията от контролния преглед след 5 години (фиг. 1и) не показваше признаци на външна или вътрешна коренова резорбция, интактен ПДЛ, както и по-малка фиброзна площ, което дава пълно основание този резултат от лечението да се оцени като успешен.

Клиничен случай 2

Към нас беше насочен пациент за изследване на долночелюстен молар. За пациента беше изключително важно да запази зъба си на всяка цена, въпреки че е бил посъветван да отиде да го извадят и на негово място да се постави имплант.
На предоперативната рентгенография (фиг. 2a) се виждаше значителна периапикална лезия, въпреки че предишният зъболекар беше поставил калциев хидроксид в каналите.
Също така пациентът се оплакваше от изтръпване на долната устна.
На i-CAT се наблюдаваше как кистозното образувание продължаваше дълбоко навътре и почти достигаше мандибуларния канал.
Беше приложен същият подход, както е описан по-горе, в опит да се лекува и спаси моларът. След рефлектиране на ламбото се оказа, че кистата се намираше също под периоста над кортикалната кост, а там по време на операцията беше открита и друга киста в близост до мандибуларния нерв (фиг. 2в), вероятно отговорна за променената сетивност на долната устна, за която пациентът съобщаваше.
Веднага след приключване на хирургичното и конвенционалното кореново лечение бяха направени постоперативни рентгенографии (фиг. 2г и д), а на контролните прегледи след една и две години (фиг. 2е и ж) се наблюдаваше оздравителен процес с пълна реконструкция на костта. Освен това в рамките на първите 3 седмици след лечението изтръпването на долната устна изчезна, както и другата клинична
симптоматика.

Клиничен случай 3

Към клиниката ни беше насочен пациент за проверка на състоянието на горните му фронтални зъби. На пациента са били поставени корони седем години преди това и очевидно пулпата на тези зъби беше некротизирала, което е довело до периапикалните инфекции.
На предоперативните рентгенографии и на i-Cat (фиг. 3 a–д) лесно се откриваха кисти с масивна загуба на кост.
Беше използван подходът за хирургично лечение без апикоектомия, описан по-рано в
текста, за лечение на всички горни фронтални зъби и отстраняване на множеството кисти, като същевременно се запазят колкото е възможно повече костта и корените и се използва само дефектът, създаден от инфекцията, за енуклеация на кистите (фиг. 3е и ж).
Непосредствено след операцията бяха направени рентгенографии (фиг. 3з–й), както и на контролния преглед след 18 месеца (фиг. 3к и л).
Не беше възможно да се направят допълнителни контролни прегледи, тъй като не успяхме да се свържем с пациента. Но въпреки това рентгенографиите от контролния преглед показваха намаляване на просветлението, което ни даваше основание да мислим, че протича регенерация на костта и се образува нов ПДЛ.

Заключение

Хирургичното лечение без апикоектомия в ендодонтската практика е нова техника, която включва визуализация на състоянието на периапекса със CBCT с висока резолюция (наред с традиционното рентгеново и клинично изследване) и конвенционално кореново лечение, в което влиза безопасната и ефективна иригация с отрицателно налягане, както и кондициониране на кореновата повърхност с цел запазване първоначалното състояние на апикалната част на корена и възстановяване на пародонталното здраве. От биологична гледна точка основният принцип на тази техника се крие в цялостното почистване на корено-каналната система и зоната около кистата, като се запазват останалите структури на корена и периодонциума и се създават условия за нов аташман и регенерация. Тя също така следва съвременните принципи на денталната медицина за минимално инвазивно лечение, където „по-малкото се оказва повече“.
В наличната до момента литература не е описана тази техника; въпреки това клиничните случаи, включително и тези, представени в тази статия, са доказали успеха на крайните резултати от приложението ѝ.

*Хирургичното лечение без апикоектомия е индицирано предимно при зъби, при които конвенционалното ендодонтско лечение (първично или релечение) може да се извърши по ортограден път и за предпочитане в един сеанс; случаите, при които конвенционалното релечение не е възможно или неоснователно би отслабило зъба (като например наличие на щифт и корона или щифтово пънче и корона), стандартната апикоектомия би била по-ефективен начин на лечение за намаляване бактериалния товар в апикалната трета и за запечатване на мястото.

error: Съдържанието е защитено!